目的 闡述血液分析儀的方法確認(rèn)、性能驗(yàn)證和質(zhì)量保證。
方法 主要參考美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究院（CLSI） H26-A文件相關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合具體的實(shí)際進(jìn)行總結(jié)歸納。
結(jié)果 血液分析儀首先由廠家用正規(guī)的研究方案或程序進(jìn)行確認(rèn)，然后由實(shí)驗(yàn)室用戶進(jìn)行驗(yàn)證。血液分析儀的方法確認(rèn)內(nèi)容包括精密度、線性、空白限、檢測下限、定量下限、攜帶污染等；血液分析儀的性能驗(yàn)證與方法確認(rèn)有相似之處但又有別于確認(rèn)。由于血液檢測的特殊性，血液分析儀的質(zhì)量控制方法應(yīng)該有別于其他定量檢測方法，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該根據(jù)具體的實(shí)際對血液分析儀進(jìn)行科學(xué)、正確和有效的質(zhì)量控制。
結(jié)論 血液分析儀是醫(yī)院臨床檢驗(yàn)應(yīng)用非常廣泛的儀器之一，對血液分析儀進(jìn)行方法確認(rèn)和性能驗(yàn)證是檢測結(jié)果準(zhǔn)確可比的重要保證。自動血液分析儀的室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)該將商品質(zhì)控物的質(zhì)控方法、患者數(shù)據(jù)方法和手工顯微鏡鏡檢結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)控。
[關(guān)鍵字] 血液分析儀； 方法確認(rèn)； 攜帶污染； 檢出下限；驗(yàn)證
美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）規(guī)定：確認(rèn)是通過提供客觀證據(jù)對預(yù)期用途或應(yīng)用要求已得到滿足的認(rèn)定。血液分析儀確認(rèn)的目的有：從醫(yī)學(xué)角度評估安全性和臨床效力；確定性能信息；驗(yàn)證系統(tǒng)操作性能特征的適用度；獲得監(jiān)管機(jī)構(gòu)的審批。血液分析儀確認(rèn)具體評價以下的性能特征：空白限（本底）、檢出下限和定量限、攜帶污染、精密度、分析測量區(qū)間（AMI）、可比性等。本文參考了美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究院（CLSI）H26-A文件及有關(guān)文獻(xiàn)，具體內(nèi)容如下。
1.方法確認(rèn)研究（廠商的工作）
1.1方法確認(rèn)準(zhǔn)備工作
1.1.1標(biāo)本的選擇
所有用于確認(rèn)試驗(yàn)的血標(biāo)本都應(yīng)該是臨床檢測之后剩余的，否則涉及到知情同意。對用于性能評估的樣本量沒有明確要求，但是進(jìn)行綜合的性能評估需要在分析測量區(qū)間（AMI）內(nèi)各濃度水平大量取樣。且充足的標(biāo)本更有能力區(qū)分個別的離群值和不同方法間的顯著差異。CLSI EP09提到足量的標(biāo)本量可以提高方法學(xué)比較統(tǒng)計(jì)估計(jì)的可信度，增加包括干擾物質(zhì)效應(yīng)的機(jī)會，使得研究更全面。廠商的性能聲明應(yīng)該建立在實(shí)際的標(biāo)本檢測上，不應(yīng)該有超出觀測值的推斷。每個試驗(yàn)中心的試管應(yīng)該統(tǒng)一，不能既用K2EDTA又用K3EDTA試管，國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會（ICSH）推薦使用K2EDTA，使用采集后8小時內(nèi)的標(biāo)本以減少標(biāo)本老化對被測物的影響。應(yīng)該排除溶血凝血標(biāo)本量<1ml和采集后超過8小時的標(biāo)本。
1.12醫(yī)學(xué)允許誤差
CLSI EP21提到：“臨床醫(yī)生作為檢測數(shù)據(jù)的最初使用者，考慮的是總的分析誤差，而不是隨機(jī)誤差或系統(tǒng)誤差。很久以來我們只估計(jì)隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差而沒有把兩者結(jié)合起來?！睋Q句話說，我們只用了不精密度和偏倚來表示儀器的性能，沒有計(jì)算總的分析誤差TE，這樣是不完整的。
實(shí)驗(yàn)室檢測的醫(yī)學(xué)目標(biāo)如下：檢測結(jié)果準(zhǔn)確反映患者的狀況；檢測結(jié)果的變異反映的是患者的變化而不是儀器的變異（偏倚或不精密度）；偏倚不會導(dǎo)致患者診斷結(jié)果的改變；同一患者的系列標(biāo)本的改變能夠與生物變異區(qū)分開來。分析目標(biāo)只與患者診療有關(guān)。表1是基于醫(yī)學(xué)要求的性能目標(biāo)。
1.13儀器校準(zhǔn)和質(zhì)量控制
方法確認(rèn)的主要目的之一是比較試驗(yàn)的自動分析儀（TAA）和比對的自動分析儀（CAA）的患者結(jié)果。因?yàn)檠簩W(xué)商業(yè)物質(zhì)的基質(zhì)效應(yīng)已知，所以可用新鮮的全血標(biāo)本來完成校準(zhǔn)。這是證實(shí)校準(zhǔn)穩(wěn)定性的主要機(jī)制。用可溯源的校準(zhǔn)物按廠商的說明書對CAA進(jìn)行校準(zhǔn)。然后用CAA和正常的新鮮全血標(biāo)本為TAA校準(zhǔn)，這樣能夠確保新鮮血標(biāo)本結(jié)果交叉檢測平臺的可比性。分別用商業(yè)產(chǎn)品進(jìn)行校準(zhǔn)可能達(dá)不到目的。確認(rèn)研究中，每天都應(yīng)該用全血標(biāo)本交叉核對（至少10份正常標(biāo)本）進(jìn)行校準(zhǔn)，去掉不合理的結(jié)果。
此外，在進(jìn)行血液分析儀確認(rèn)前必須做好質(zhì)量控制。血液分析儀的室內(nèi)質(zhì)量控制除了傳統(tǒng)的商品質(zhì)控物外還可以使用患者結(jié)果。形態(tài)學(xué)是血液學(xué)檢測的特點(diǎn)之一，手工顯微鏡鏡檢也是血液分析儀質(zhì)量控制的一部分。
1.2方法確認(rèn)研究的內(nèi)容
1.2.1空白限（LoB）、檢測下限（LLoD）和定量下限(LLoQ)
血液學(xué)中的空白限通常被稱為“本底”，本底是由于試劑或電子噪音所致，表現(xiàn)為檢測出假性的標(biāo)本成分。自動血液分析儀確認(rèn)的核心問題是準(zhǔn)確定量極低濃度的WBC和PLT，這個極低值必須與儀器的本底區(qū)分開來。檢測下限指在一定概率下標(biāo)本可被檢測出來的最低濃度，在血液學(xué)中，指可與本底區(qū)分開來的最低的血細(xì)胞濃度值；定量下限指標(biāo)本中能夠準(zhǔn)確定量的最低濃度值，且定量結(jié)果在可接受的精密度和準(zhǔn)確度范圍內(nèi)，即滿足分析性能目標(biāo)的最低的WBC和PLT濃度。圖1展示了檢測結(jié)果的分布及報告形式。
準(zhǔn)確定量低濃度WBC在某些臨床情況下非常重要，包括作化療決定和骨髓移植恢復(fù)信息；準(zhǔn)確定量低值PLT對預(yù)測出血和PLT輸注決定非常重要。LLoD和LLoQ的確定可根據(jù)CLSI EP17文件。LLoD值是本底的均值加上一個常數(shù)倍s，若本底值服從正態(tài)分布，則這個常數(shù)為1.64；若不服從正態(tài)分布則常數(shù)為1.654/(1-1/[4(n-k)]，n為總的重復(fù)檢測次數(shù)，k為標(biāo)本個數(shù)。CLSI EP17推薦使用不同濃度的樣本至少測定60次?？梢赃x用6個不同濃度的樣本每個測定10次，以發(fā)現(xiàn)樣本與樣本之間的變異。其他被測物如RBC、Hb和HCT則不需要確定LLoD和LLoQ，因?yàn)檫@些項(xiàng)目接近0時人已經(jīng)不能存活了。
1.2.2攜帶污染
攜帶污染率是指一個標(biāo)本對接下來標(biāo)本的影響百分率。對于血液學(xué)儀器，如果前一標(biāo)本的濃度很高，則攜帶污染通常對后續(xù)標(biāo)本產(chǎn)生正向偏倚，表現(xiàn)后續(xù)結(jié)果的假性升高；反之則使后續(xù)標(biāo)本的值假性降低。臨床上在檢測患者標(biāo)本和質(zhì)控標(biāo)本前分別預(yù)吸入全血標(biāo)本或質(zhì)控標(biāo)本來來解決攜帶污染的問題。
攜帶污染研究必須至少在3臺試驗(yàn)的自動分析儀上進(jìn)行至少3次分析。先檢測一份高濃度（HTV）新鮮全血標(biāo)本，然后檢測低濃度(LTV)的全血標(biāo)本，重復(fù)3次（如表2）。不能用質(zhì)控物或吸入空氣代替，用于攜帶污染研究的被測物及濃度可參照下表：
這樣做的目的是要較大的拉開高濃度和低濃度分析物的濃度差距。從健康的獻(xiàn)血者采血后需要人為的升高和降低血標(biāo)本中被測物的濃度，使之符合表中所列的濃度要求。但是高濃度和低濃度標(biāo)本都應(yīng)該含有一定量的被測物，不能是沒有血細(xì)胞的血漿。低濃度標(biāo)本不用簡單的空氣或稀釋液組成，少量的全血可以加入較大體積的沒有血細(xì)胞的血漿中以提供適當(dāng)?shù)幕|(zhì)，基質(zhì)中的細(xì)胞濃度不能被檢測出來。由于質(zhì)控物中細(xì)胞的組成與全血不同，存在基質(zhì)效應(yīng)，沒有上表中要求的人體內(nèi)真正高濃度和低濃度的被測物，因此質(zhì)控物質(zhì)不能代替新鮮的全血標(biāo)。攜帶污染率的計(jì)算公式如下，每個被測物可計(jì)算95%、97.5和99%的置信區(qū)間。
1.2.3不精密度（重復(fù)性和重現(xiàn)性）
重復(fù)性是指一系列重復(fù)檢測結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差s和變異系數(shù)CV；重現(xiàn)性包括了所有來源的變異。在校準(zhǔn)不變的情況下CV值的確定可以得出單個檢測的預(yù)期變異，例如WBC、RBC和PLT在低濃度水平的不精密度明顯升高，因?yàn)樵诠潭ǖ南♂尯陀?jì)數(shù)模式下血液分析儀檢測到的細(xì)胞要少。短期不精密度和長期不精密度對證明系統(tǒng)穩(wěn)定性和設(shè)置校準(zhǔn)點(diǎn)都是有用的。
正常標(biāo)本不精密度研究用的是其值在實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間內(nèi)的新鮮全血血液。將同一份血液標(biāo)本連續(xù)吸取30份，樣本量太少得出的置信區(qū)間太寬。至少要在試驗(yàn)的自動分析儀（TAA）上做4份不精密度研究，共12個批次。
ICSH建議不精密度的研究應(yīng)該包括病理范圍濃度的標(biāo)本。由于貧血和出血的人可能涉及到輸血的問題，因此不精密度研究還應(yīng)該包括下面兩種病理標(biāo)本：Hb為60~100g/L和PLT為0~50×109/L。此外嚴(yán)重白血病的患者還涉及到治療，不精密度研究還應(yīng)該包括WBC為0~2×109/L濃度的標(biāo)本。至少應(yīng)該在3臺試驗(yàn)的自動分析儀上做3個不精密度研究（n=31次重復(fù)測定），總共至少檢測9個批次。貧血標(biāo)本只要分析RBC、Hb和HCT，其他不屬于這些的被測物的可疑或無效數(shù)據(jù)可以忽略；血小板減少的標(biāo)本只檢測PLT，無關(guān)的無效或可疑數(shù)據(jù)可以忽略。同樣，白血病標(biāo)本只需檢測WBC濃度和分化。
1.2.4可比性（相關(guān)）
可比性研究需要將系統(tǒng)線性范圍內(nèi)的結(jié)果與適當(dāng)?shù)膮⒖挤椒ɑ驅(qū)Ρ确椒ㄟM(jìn)行比較，研究人群應(yīng)包括儀器的目標(biāo)人群。已上市儀器可以作為新血液分析儀的比較方法。方法比較的目標(biāo)范圍如表3，表中的數(shù)據(jù)基本上與ICSH和CLSI EP09推薦的目標(biāo)范圍一致，覆蓋了正常參考區(qū)間、低于和高于正常參考區(qū)間的范圍。對于確定分析結(jié)果范圍，參考方法可以幫助確儀器的準(zhǔn)確性。超過臨床重要范圍的準(zhǔn)確度評價都要選用替代的參考方法，表4列出了推薦的參考區(qū)間。
1.2.5分析測量區(qū)間（線性）
線性的概念不適合用于血液學(xué)細(xì)胞計(jì)數(shù)（如RBC、WBC和PLT），只有血紅蛋白濃度與比色儀的吸光度呈一定關(guān)系。對于粒子計(jì)數(shù)測量（WBC、RBC和PLT）和相關(guān)測量（Hb、HCT）回收是一個更恰當(dāng)?shù)姆治鲂g(shù)語，通過對已知高濃度的標(biāo)本進(jìn)行一系列稀釋建立分析測量范圍，可作為臨床可報告范圍（CRI）的子集。
建立分析測量范圍用于說明書中的聲明的方法有兩種：一種是對試驗(yàn)的自動分析儀和可比較的自動分析儀進(jìn)行新鮮血的相關(guān)分析，這種方法最具有臨床相關(guān)性。另一種方法是至少從兩個不同的廠家購買商品的線性試劑盒并按照廠家的說明進(jìn)行評估。這些數(shù)據(jù)得出的可分析測量范圍是基于商品試劑盒材料，并不代表使用臨床新鮮血液標(biāo)本檢測的性能。本實(shí)驗(yàn)至少要用不小于3臺的試驗(yàn)的自動分析儀。
2.性能驗(yàn)證（實(shí)驗(yàn)室的工作）
ISO提出：儀器應(yīng)該滿足所需的性能要求并與檢測相關(guān)的規(guī)定一致。一般用戶實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該按照廠家確認(rèn)的原則和程序進(jìn)行驗(yàn)證。目的是要驗(yàn)證廠家所述的性能對于實(shí)驗(yàn)室具體的儀器是正確的。驗(yàn)證與確認(rèn)有區(qū)別也有聯(lián)系，具體內(nèi)容包括：準(zhǔn)確度、精密度、檢測結(jié)果的可報告范圍和正常參考區(qū)間。
2.1空白限（LoB）、檢測下限（LLoD）和定量下限（LLoQ）
LoB的驗(yàn)證起始程序與確認(rèn)部分程序相同。一旦通過驗(yàn)證，每天都要進(jìn)行本底核查以保證反應(yīng)試劑微粒和電極噪音沒有變化，如果出現(xiàn)問題需要重新研究LoB。LLoD和LLoQ的驗(yàn)證同確認(rèn)部分。
2.2攜帶污染
攜帶污染的驗(yàn)證起始程序與確認(rèn)部分程序相同。當(dāng)檢測血細(xì)胞減少的患者標(biāo)本時，應(yīng)保證其前面檢測的WBC、RBC和PLT的濃度不超過患者標(biāo)本的濃度值，因?yàn)榧词故呛苄〉臄y帶污染都可能假性提高血細(xì)胞減少患者標(biāo)本的血細(xì)胞濃度。反之，在患者標(biāo)本或質(zhì)控血標(biāo)本之前吸入了不含血細(xì)胞的液體，由于其預(yù)稀釋作用使得血細(xì)胞的濃度值假性下降。
2.3不精密度（重現(xiàn)性）
用戶實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證應(yīng)該強(qiáng)調(diào)在醫(yī)學(xué)決定水平的短期和長期的重現(xiàn)性。適宜使用實(shí)用的方法和所有實(shí)驗(yàn)室都可獲得的標(biāo)本。短期不精密度：正常標(biāo)本、醫(yī)學(xué)決定水平；長期不緊密度：重復(fù)性和儀器。
2.4分析測量區(qū)間
見確認(rèn)部分。
2.5可比性（相關(guān)）
根據(jù)具體實(shí)驗(yàn)室的患者人群對廠家的數(shù)據(jù)進(jìn)行修正是很重要的。比如，如果實(shí)驗(yàn)室很多標(biāo)本都是來自早產(chǎn)兒，則有必要對有核紅細(xì)胞正確定量以及對WBC濃度進(jìn)行修正。如果實(shí)驗(yàn)室要換一臺新的儀器，將其與實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有的儀器做比對是很重要的，以保證患者結(jié)果不受儀器更換的影響。廠家的確認(rèn)研究可能不包括實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有儀器的模式。
2.6參考區(qū)間
具體檢測方法的參考區(qū)間根據(jù)目標(biāo)人群個體內(nèi)和個體間的生物學(xué)變異、樣本的數(shù)量分成亞組非常重要。分析前的各方面應(yīng)該嚴(yán)格控制，以保證從一般人群中獲得標(biāo)本的重現(xiàn)性。分析過程的標(biāo)準(zhǔn)化可使不同人群的數(shù)據(jù)具有可比性，并且最終的結(jié)果都能用于不同地方不同時間的人群。參考限的計(jì)算方法可以影響獲得的結(jié)果，如使用不適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法或不正確的排除了離群值。歐洲關(guān)于醫(yī)療體外診斷裝置的指導(dǎo)說明98/79（5.5.5條款）提出：參考區(qū)間應(yīng)該周期性修訂，特別是每一次改變了分析或分析前程序。認(rèn)可管理組織也要求實(shí)驗(yàn)室評價其參考區(qū)間的適合性。
2.7臨床可報告區(qū)間（CRI）
為滿足臨床需要，建立臨床可報告范圍是實(shí)驗(yàn)室根據(jù)檢測技術(shù)做出的一個臨床判斷。如果實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證的AMI和CRI都窄，則沒有必要采取進(jìn)一步行動。如果患者的結(jié)果超出了AMI則需要根據(jù)具體實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)。CRI一般在方法驗(yàn)證開始建立，只有在方法學(xué)改變時才需要重新評價。例如報告的結(jié)果超出了AMI的上限，則需要對標(biāo)本進(jìn)行稀釋后重新檢測，用稀釋倍數(shù)來計(jì)算最后的檢測結(jié)果。廠家一般規(guī)定了超出AMI的標(biāo)本的稀釋和濃縮程序。方法確認(rèn)期間驗(yàn)證了CRI的低限一般是AMI的低限。低于CRI下限的值一般報告為小于低限。
3.質(zhì)量控制
3.1使用商品質(zhì)控物進(jìn)行質(zhì)量控制
商品質(zhì)控物是用于質(zhì)量控制以商品的方式獲得的液體、冰凍或凍干的物質(zhì)，它與校準(zhǔn)物質(zhì)相似，但是質(zhì)控物要通過校準(zhǔn)后的儀器和穩(wěn)定的血標(biāo)本校準(zhǔn)物質(zhì)進(jìn)行轉(zhuǎn)換賦值。用商品質(zhì)控物來進(jìn)行質(zhì)量控制是將質(zhì)控物測定值畫在質(zhì)控圖上用質(zhì)控規(guī)則來對數(shù)據(jù)進(jìn)行直觀的描述和解釋。
用于血液學(xué)儀器的商品質(zhì)控物需要兩個水平的分析濃度（正常值和高值），不推薦使用稀釋的、低值的（如白細(xì)胞減少的和血小板減少的）和“腫瘤學(xué)”質(zhì)控物。在控制批的頻次與處理患者樣本數(shù)量之間應(yīng)有一些關(guān)系。商品質(zhì)控物說明書已描述用于特定的分析儀，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)文件記錄產(chǎn)品的使用如標(biāo)簽說明所示。如廠家所指出：“必須認(rèn)識到質(zhì)量控制數(shù)據(jù)中測量的是一個替代系統(tǒng)，用于克服與人全血樣品運(yùn)輸有關(guān)穩(wěn)定性挑戰(zhàn)?！比绻粘５馁|(zhì)控結(jié)果在控，則可以假定在質(zhì)控界限的患者結(jié)果都是合理的，可以發(fā)報告。與患者標(biāo)本相關(guān)的質(zhì)量控制測定越少，處于失控狀態(tài)的患者檢測結(jié)果則越多。每批內(nèi)至少檢測一個正常水平和異常水平的質(zhì)控物質(zhì)以確保患者結(jié)果的滿意。進(jìn)一步的性能保證可以通過批內(nèi)額外的質(zhì)控檢測，這可以根據(jù)監(jiān)管或認(rèn)可要求來定。
每一個分析批的前中后都應(yīng)該進(jìn)行定量檢測質(zhì)量控制程序。質(zhì)量控制的實(shí)施作為患者檢測整體的一個部分。在選擇合適的質(zhì)量控制檢測頻率方面，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該考慮到在質(zhì)控標(biāo)本檢測后可能出現(xiàn)系統(tǒng)誤差，一旦出現(xiàn)將它持續(xù)存在直到下一個質(zhì)量控制事件。即使誤差在兩次質(zhì)控被發(fā)現(xiàn)也不知道是在何時出現(xiàn)的?！芭钡亩x應(yīng)該與分析儀的工作量和穩(wěn)定性有關(guān)，不能簡單的按照時間來確定。檢測結(jié)果的臨床用途（如誤差對患者診治的影響）決定質(zhì)量控制時間的最大間隔。
質(zhì)控方法的基礎(chǔ)是質(zhì)控檢測值與質(zhì)控物設(shè)定值的持續(xù)一致。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該建立期望的均值和質(zhì)控界限。不能將廠家提供的范圍作為日常的可接受的質(zhì)控界限。所建立的質(zhì)控限通常比廠家提供的范圍要窄些，因此更能提煉出信息。有文獻(xiàn)提到：廠家提供的范圍對于日常質(zhì)控界限來說太寬，使用這個范圍將阻礙統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制的使用。在美國，實(shí)驗(yàn)室必須建立可接受的性能范圍，如果實(shí)驗(yàn)室使用廠家建立質(zhì)控界限，實(shí)驗(yàn)室必須有文件驗(yàn)證其質(zhì)控結(jié)果與建立的質(zhì)控界限是相關(guān)的。
質(zhì)控測定均值和質(zhì)控界限的建立是質(zhì)控過程中的關(guān)鍵步驟。來自其他實(shí)驗(yàn)室的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和質(zhì)控界限不能反映本實(shí)驗(yàn)獨(dú)特的工作狀態(tài)，每個實(shí)驗(yàn)室必須建立各自的質(zhì)控物均值、標(biāo)準(zhǔn)差和質(zhì)控界限。
3.1.1均值確定
將新批號的質(zhì)控品與當(dāng)前使用的質(zhì)控一起測定，然后按以下步驟轉(zhuǎn)換成新批號的質(zhì)控物。為新批號質(zhì)控品的每一個濃度水平建立一個新的質(zhì)控圖框架，將已確認(rèn)的新質(zhì)控品的值和更新的信息輸入框架中；將各個濃度水平的質(zhì)控物在各自的質(zhì)控框架檢測3次以驗(yàn)證新批次的質(zhì)控物。確保三次檢測的均值落在廠家設(shè)定的范圍內(nèi)，無需特別考慮與任何發(fā)布均值的匹配；每天對每個水平質(zhì)控品至少檢測2次，持續(xù)3到5天計(jì)算每一被測量的新均值；將每個水平計(jì)算的均值與廠家說明書中規(guī)定的范圍進(jìn)行比較。如果計(jì)算的均值落在規(guī)定范圍之內(nèi)，則用這個均值來代替廠家所給的值。
3.1.2范圍確定
只有使用各實(shí)驗(yàn)室各自的數(shù)據(jù)建立的質(zhì)控界限才能科學(xué)的使用質(zhì)控規(guī)則，廠家提供的質(zhì)控物范圍不適合用于實(shí)驗(yàn)室儀器的常規(guī)質(zhì)控。質(zhì)控界限是通過評價每一質(zhì)控水平3到6個月的數(shù)據(jù)來確定的。來自實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室間比對計(jì)劃的數(shù)據(jù)也是有用的。商品質(zhì)控品的有些血液學(xué)檢測項(xiàng)目（如MCV，HCT）的值隨時間增加而增加。加權(quán)平均的不精密度（CV%）是基于累積的長期CV%，累積的不精密度包含了不同時間和同一儀器相同質(zhì)控品不同批次之間的預(yù)期變異。對每一批號質(zhì)量控制批的數(shù)量不同，可以按照以下示例進(jìn)行計(jì)算，見表1。
值得注意的是這個加權(quán)平均的CV%值不是3個CV值的簡單平均值（為3.0%）。在收集這些數(shù)據(jù)時不能排除前面的質(zhì)控批次的數(shù)據(jù)，除非有合理的原因，否則會使累積的CV值錯誤地偏低。用新批次的均值和加權(quán)平均的CV%計(jì)算該批號合適的標(biāo)準(zhǔn)差（s）。假定新批號的WBC的均值為7.5, 使用上面所得的加權(quán)平均的CV%值2.76，得出：
這個結(jié)果表明68%的白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果落在7.5±0.2范圍(7.3-7.7)內(nèi)，95%的結(jié)果落在7.5±0.4范圍(7.1-7.9)內(nèi)，近100%的結(jié)果落在7.5±0.6范圍(6.9-8.1)內(nèi)。一般的血液分析儀的Levey-Jennings質(zhì)控圖的控制界限在±1s或±2s。假定均值設(shè)定恰當(dāng)，由于統(tǒng)計(jì)學(xué)的原因?qū)⒂?.5%的結(jié)果落在控制界限值下面，也有2.5%的結(jié)果落在控制界限的上面。當(dāng)又獲得一個批次或其他時間的數(shù)據(jù)時，可追加到上表中，然后重新計(jì)算出下一個批次的s。上述表格最好以電子表格的形式進(jìn)行管理，并設(shè)定計(jì)算公式，只要輸入上月的均值和CV%便可自動計(jì)算出加權(quán)平均CV%值。這些值還可以在每月起始用于時自動計(jì)算短期不精密度均值，因此可自動計(jì)算出新的±1s和±2s范圍。理想情況下，血液分析儀可以通過直接輸入每月的值，輸出計(jì)算并插入質(zhì)控圖實(shí)現(xiàn)這個功能。
在分析過程中質(zhì)控測定值應(yīng)該落在質(zhì)控界限內(nèi)以確保分析儀的正確度和精密度是可接受的。如果超出了期望的范圍則需要進(jìn)一步的調(diào)查此是否為偶然還是由于損失了精密度、準(zhǔn)確度或者質(zhì)控物質(zhì)變質(zhì)引起的。血液學(xué)儀器推薦使用多規(guī)則分析來解釋失控結(jié)果是偶然還是精密度或準(zhǔn)確度的損失，僅僅通過 2s來判斷太簡單不夠充分。正如Westgard提到已經(jīng)不推薦使用傳統(tǒng)的12s警告質(zhì)控規(guī)則，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該根據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)選擇特定的多個規(guī)則使得誤差檢出率最大化和假失控最小化，六西格瑪和功效函數(shù)圖都是推薦的方法。
3.2基于患者結(jié)果的質(zhì)量控制
很多血液實(shí)驗(yàn)室使用“3規(guī)則”評價特定患者樣本紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）相關(guān)被測量的值，規(guī)則如下：
3(RBC)=Hb (如, 5 百萬x 3 = 15 g/dL [150 g/L])；
3(Hb)=HCT (如, 10 g/dL [100 g/L] x 3 = 30%)
一般允許結(jié)果在 3%。因此，在沒有紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常的情況下如果Hb的值為100g/L，則預(yù)期的HCT值范圍在29.1%~30.9%。如果沒有紅細(xì)胞形態(tài)異常（如正常的細(xì)胞大小，正常的平均紅細(xì)胞血紅蛋白量和沒有異形紅細(xì)胞），這些細(xì)胞計(jì)數(shù)比例的不一致性提示了一個或多個被測量的分析誤差。例如，混濁的標(biāo)本可能由于渾濁干擾產(chǎn)生假性高的Hb結(jié)果；這種情況下HCT/RBC比值明顯地小于3，而Hb/RBC比值明顯地大于3。
特定患者標(biāo)本的MCV、MCH和MCHC（溫氏指數(shù)）的監(jiān)測是相似的并能夠檢測出隨機(jī)誤差。由于MCHC的變異范圍很小，異常的MCHC經(jīng)常能夠提示潛在的錯誤結(jié)果，所以MCHC在很多自動分析儀中是最有用的。真正的MCHC增高可見于球形紅細(xì)胞貧血，降低可見于缺鐵性貧血，如果這類異常的紅細(xì)胞在血涂片中未見，則與RBC相關(guān)的一個或多個被測量可能存在錯誤。錯誤結(jié)果可能來源于儀器故障或者標(biāo)本自身的問題。包括由于冷凝集、脂質(zhì)或血漿副蛋白使得MCV和MCHC假性增高；白血病使得MCHC降低；滲透壓如高脂血癥改變了MCV。溫氏指數(shù)對同一患者來說十分恒定，因此可用差值檢查法監(jiān)測這類指數(shù)以提供基于患者數(shù)據(jù)的儀器故障和標(biāo)本錯誤標(biāo)識的檢出。
3.2.1配對比較
配對比較是用于監(jiān)測不精密度改變的方法。它使用患者標(biāo)本幫助確定穩(wěn)定的全血質(zhì)控值的改變是不精密度改變的結(jié)果還是偏倚改變的結(jié)果。它有三種使用方法：配對差值分析、批內(nèi)比對和差值檢查。
配對差值分析：患者配對檢測差值的標(biāo)準(zhǔn)差（s）可以測量分析的不精密度。每批雙份重復(fù)檢測10個標(biāo)本，若使用更多的雙份重復(fù)檢測可以增加s值的穩(wěn)健性，因此使得該試驗(yàn)更為敏感。若要獲得可比的s值，每批應(yīng)使用相同的雙份重復(fù)檢測數(shù)，可以將同一批的雙份重復(fù)檢測標(biāo)本隔開。由于分析儀細(xì)胞計(jì)數(shù)通道的精密度受到被測物濃度的影響，配對差值檢測的s在數(shù)字上可能與重復(fù)標(biāo)本的s不同。除了臨床需要的特殊被測物濃度外，盡量不用顯著異常的標(biāo)本。應(yīng)該注意第一對標(biāo)本和接下來的標(biāo)本的攜帶污染作用。表2是推薦使用的結(jié)果記錄表格。
批內(nèi)比對：在常規(guī)檢測中穿插單個標(biāo)本的重復(fù)檢測可以得出重復(fù)性。這類小樣本的檢測不適于計(jì)算不精密度，檢查這些穿插檢測中任何配對結(jié)果之間的差值是在已建立的分析置信限范圍之內(nèi)。例如Hb配對不精密度使用一份正常標(biāo)本雙份重復(fù)檢測，配對值的變化不能超過3g/L。
差值檢查：如果患者的血液學(xué)情況是穩(wěn)定的，則患者的一系列檢測結(jié)果都相對保持恒定，盡管這些結(jié)果的差值依賴于生物學(xué)變異。在沒有輸血的情況下，某個患者在一系列的樣本中一些全血細(xì)胞計(jì)數(shù)被測量（如MCV、MCH和MCHC）是相當(dāng)穩(wěn)定的。這對標(biāo)本的標(biāo)記問題是很有用的。確定差值檢查界限對每一個實(shí)驗(yàn)室都是一個挑戰(zhàn)，盡管文獻(xiàn)提供了一系列的值作為起點(diǎn)或者廠家可能提出了一些建議。表3中的數(shù)據(jù)來源于發(fā)表的文獻(xiàn)。在百分?jǐn)?shù)變化的基礎(chǔ)上設(shè)定差值檢查界限可能更有效。很多血液學(xué)分析儀包括聯(lián)機(jī)軟件設(shè)置差值檢查界限（如果有一個系統(tǒng)連接到同一患者的不同標(biāo)本），也包括計(jì)算機(jī)化的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)。
3.2.2加權(quán)移動均值
加權(quán)移動均值法取決于人群中紅細(xì)胞指數(shù)的生物學(xué)穩(wěn)定性。若這些指數(shù)在同一患者的一系列測定值發(fā)生了顯著變化，這種變化很有可能是由于分析誤差導(dǎo)致的，而不是生物學(xué)因素引起的。
很多血液分析儀不斷的將患者結(jié)果自動輸入到一個計(jì)算公式中給出連續(xù)的均值并且逐步補(bǔ)償新進(jìn)入結(jié)果的變異。批大小n=20的數(shù)據(jù)是合適的，可提供穩(wěn)定的均值并將其與靶值相比較。盡管這個公式“平滑”結(jié)果，建議盡量減少用極高值紅細(xì)胞指數(shù)的臨床標(biāo)本。
加權(quán)移動均值的計(jì)算公式使得新進(jìn)入的值最低程度地影響一批次的患者結(jié)果的均值。其原理適用于所有的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)被測量。每個實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該確定批的大小和質(zhì)控限。一般的原則是大批量的標(biāo)本需要使用較窄的可接受限。廠家一般基于原始文獻(xiàn)將軟件配置批大小為20，這可能并不是對所有的實(shí)驗(yàn)室來說都是最好的。上下行動界限應(yīng)該根據(jù)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來設(shè)定，而不是為s的倍數(shù)。表4是美國克利夫蘭大學(xué)醫(yī)院臨床血液實(shí)驗(yàn)室在八十年代部分血細(xì)胞計(jì)數(shù)移動均值法的數(shù)據(jù)，每批的標(biāo)本數(shù)是25，以住院患者為主。
上表中簡單列舉的這些值實(shí)驗(yàn)室不能馬上采用，而應(yīng)該在考慮各自的患者人群、廠家的投入和其他有相同患者人群的實(shí)驗(yàn)室。表中的范圍也不是s的倍數(shù)，這些數(shù)據(jù)也不是原始數(shù)據(jù)，不能用于多規(guī)則分析。
3.3血液形態(tài)學(xué)
血細(xì)胞形態(tài)的顯微鏡檢查是血液分析的基礎(chǔ)。盡管全血細(xì)胞自動分析儀在現(xiàn)代血液實(shí)驗(yàn)室扮演著十分重要的角色，但是病理標(biāo)本的顯微鏡檢查仍然不可代替，而且在某些情況下具有診斷價值。手工顯微鏡進(jìn)行細(xì)胞分類是整體質(zhì)量控制的一部分。收集適當(dāng)天數(shù)的手工計(jì)數(shù)結(jié)果并輸入計(jì)算機(jī)中與儀器的結(jié)果比較，得出每種細(xì)胞類型的平均差值和s，將其與實(shí)驗(yàn)室建立的靶值進(jìn)行比較。血細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和評估儀器分析性能的統(tǒng)計(jì)方法可參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究院（CLSI）文件 H20-A2 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（比例數(shù)）和儀器方法的評價。顯微鏡檢查對評估自動分析儀出錯提示的敏感度和特異性方面也是很有價值的。如果廠家對出錯提示進(jìn)行了性能聲明，應(yīng)該注意其提到的病理標(biāo)本的比例，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室各自的患者人群不同。
